希望の募金箱のお申込みありがとうございます。 募金箱の送付先など必要事項をご記入の上、お申込みください。 ※ は必須項目です。 ※姓 名 せい めい 団体（法人）名 ※郵便番号 ＊ 半角にて入力ください 例：840-0823 ※都道府県 ※市区町村・番地 ビル名・マンション名 ※ 電話番号の区分 自宅勤務先携帯 ※電話番号 ＊ 半角にて入力ください 例：0952-20-2062 ※メールアドレスの区分 個人用仕事用 ※メールアドレス ＊ 半角にて入力ください ※ メール不達エラーが増えております。 ご入力アドレスを今一度お確かめください。 メルマガ配信を希望されない方はチェックをいれてください。 ※既にメルマガをお受け取りされている方がチェックを入れられた場合、配信停止とはなりませんのでご注意ください。配信停止をご希望の際は、メルマガからの返信をお願いしております。ご理解のほどお願いいたします。 患者・家族の区分 1型糖尿病 患者 1型糖尿病 患者の家族 2型糖尿病 患者 2型糖尿病 患者 患者・家族ではない 知ったきっかけ 当法人のWEBサイト 当法人からのメール 当法人のSNS 当法人のチラシ又は文書 その他のWEBサイト（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） 医師・医療機関の紹介 友人・知人の紹介 その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 設置場所の区分 飲食店 飲食店以外のお店 オフィス 病院 薬局 その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 設置場所（WEBに掲載します。可能な範囲でご回答ください） 設置する場所の名前、設置する場所の住所 備考（フリーテキスト欄） もしよろしければ、お申込みされる動機をお知らせください。
