希望の募金箱 お申込みフォーム

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飲食店
飲食店以外のお店
オフィス
病院
薬局
その他(下記の[その他]欄に具体的にご記入ください)
その他

 
設置場所

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  はい
・webページ等がございましたらリンクを掲載しますのでURLをご記入ください。
 
 
募金箱の送付先が上記でご入力いただいた設置場所以外の場合には下記にご入力ください。
 

1型糖尿病 患者
1型糖尿病 患者の家族
2型糖尿病 患者
2型糖尿病 患者の家族
その他糖尿病 患者
その他糖尿病 患者の家族
患者・家族ではない(下記欄に具体的にご記入ください)


その他


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