希望の募金箱のお申込みありがとうございます。 募金箱の送付先など必要事項をご記入の上、お申込みください。 青色の項目 は必須項目です。 お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 ※依頼者様お名前 姓 名 ※フリガナ セイ メイ 設置団体様名 ※電話番号 ※ 半角にて入力ください ※電話区分 –リストより選択してください–携帯自宅勤務先その他 ※Ｅメールアドレス メルマガ登録 希望する ※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 ※設置場所の区分 飲食店 飲食店以外のお店 オフィス 病院 薬局 その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 設置位置（例：事務所入口のカウンター） 設置場所 ※郵便番号 ※ 半角にて入力ください(例:8400823) ※都道府県 ※市区町村・番地 建物名 当団体のHPに 設置場所と設置団体様名を掲載してもよいでしょうか。 はい ・webページ等がございましたらリンクを掲載しますのでURLをご記入ください。 募金箱の送付先が上記でご入力いただいた設置場所以外の場合には下記にご入力ください。 お名前 ご住所（含む郵便番号） 電話番号 ※患者・家族の区分 1型糖尿病 患者 1型糖尿病 患者の家族 2型糖尿病 患者 2型糖尿病 患者の家族 その他糖尿病 患者 その他糖尿病 患者の家族 患者・家族ではない（下記欄に具体的にご記入ください） ※「希望の募金箱」をお知りになったきっかけをお教えください。–リストより選択してください–日本IDDMネットワークのHP日本IDDMネットワークからのメール日本IDDMネットワークからの郵送物TwitterFacebookInstagram糖尿病ネットワークのHP友人・知人からの紹介患者会からの紹介医療機関からの紹介薬局からの紹介保健師からの紹介チラシ日本IDDMネットワーク主催イベントその他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 備考（フリーテキスト欄） もしよろしければ、お申込みされる動機をお知らせください。 ※送金にあたっては振込手数料のご負担をお願いいたします。 了解しました 送信
