青色の項目 は必須項目です。 お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 「日本IDDMネットワーク成人１型糖尿病医療費助成事業実施要領」をお読みいただき申請ください。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階 助成資格認定を受ける（年1回）→ 今この段階です。 (1)フォーム入力(下記） → (2)添付資料を郵送する 第二段階 助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する（月ごとにまとめて申請） (3)助成金交付申請フォーム入力 → (4)診療明細書（写）に１型糖尿病の治療にかかった項目をマーカーを引く※助成は１型糖尿病の治療のみ →(5)医療費領収書（写）と④の診療明細書を郵送する ※助成対象者のお名前 姓 名 ※フリガナ セイ メイ ※生年月日 西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。 ※郵便番号 ※ 半角にて入力ください(例:8400823) ※都道府県 ※市区町村・番地 ビル名・マンション名 ※電話番号 ※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。 ※電話区分 –リストより選択してください–携帯自宅勤務先その他 ※Ｅメールアドレス ※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 ※（保険証）被保険者証の発行機関名 ※（保険証）被保険者証の記号番号 備考（療養の状況等、特記事項があれば記入してください） 提出書類（郵送するものにチェックをいれてください） ・1型糖尿病であることを証する書類 （ 小慢受給者証（写し） 医師の診断書等 ） 全世帯の住民票 保険証（写し） 所得課税証明書（2024年度のもの） その他 その他詳細 申請者（助成対象者以外の方が申請をされる場合のみ記載ください） ※ 申請者氏名（フリガナ）、受診者との続柄、郵便番号、住所、電話、e-mail、助成対象者が申請できない理由を記載 送信
