医療関係者・行政機関等向け希望のバッグ（サンプル）　お申込みフォーム

青色の項目 は必須項目です。
お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。

希望のバッグ（サンプル）の送り先は医療関係者・行政機関等のみが対象となります。送付先が個人宅の場合は下記入力フォームからお申込みください。また、個人宅の場合は送料をご負担いただきますのでご了承ください。
1型糖尿病 患者・家族からのお申し込みはこちら
2型糖尿病 患者・家族からのお申し込みはこちら