インスリン治療が必要な「2型糖尿病患者向け希望のバッグ」お申込みフォーム

『希望のバッグ』 お申込みフォーム

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当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。

・ スマホからのご利用の際には画面下部の「モバイルテーマ」をOFFにしてご入力をお試しください。ご入力いただけない場合にはお手数ですが、事務局までメール等にてご連絡ください。
・ お申し込みは患者本人または家族からの直接申し込みに限らせていただきます。なお、病院で患者への見本(サンプル)として用いられる場合は送付いたします。
・ 対象は「インスリン治療が必要とされている。またはインスリン治療について知りたい2型糖尿病」の患者またはそのご家族とさせていただきます。

・ 送料はお申し込みの方(受け取られる方)にご負担いただく事となり「送料 着払い」にて送付いたします。佐賀県から全国に発送いたします。送料の目安として1,500~3,000円(離島などは上記各地域への運賃に加えて、別途中継料金が加算)とお考えください。
・ バッグの色は黒のみとなります。
2型糖尿病 患者
2型糖尿病 患者の家族
患者・家族ではない
病院等(サンプル希望)
 西暦

(例:2001)
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送料のご負担(着払い)にご同意の上、お申し込み(送信)ください。