1型糖尿病患者向け希望のバッグ お申込みフォーム

青色の項目 は必須項目です。
お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。


携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。
当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。

・ スマホ等からご入力いただけない場合にはお手数ですが、事務局までメール等にてご連絡ください。
・ お申し込みは患者本人または家族からの直接申し込みに限らせていただきます。なお、病院で患者への見本(サンプル)として用いられる場合は送付いたします。
・ 対象は「発症後概ね1年以内」の患者またはそのご家族とさせていただきます。

・ 送料はお申し込みの方(受け取られる方)にご負担いただく事となり「送料 着払い」にて送付いたします。愛知県から全国に発送いたします。送料の目安として1,500~3,000円(離島などは上記各地域への運賃に加えて、別途中継料金が加算)とお考えください。
・市町村民税非課税世帯の方は送料無料にて送付いたします。下記お申込フォームの『※送料ご負担確認』欄にて、「市町村民税非課税世帯につき送料無料を希望」をご選択ください。
・ 病院、行政機関等でのサンプルをご希望の場合は送料無料にて送付いたします。
・ バッグの色は黒のみとなります。
1型糖尿病 患者
1型糖尿病 患者の家族
患者・家族ではない
病院、行政機関等(サンプル希望)
医師
看護師
栄養士
薬剤師
その他
 西暦

(例:2001)
ご送付先情報をご入力ください。

※ 半角にて入力ください(例:840-0823)

※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。
  いま一度入力内容をご確認ください。

※ 半角にて入力ください

※ 半角にて入力ください

 当法人のWEBサイト
 当法人からのメール
 当法人のSNS
 当法人のチラシ又は文書
 その他のWEBサイト(下記の[その他]欄に具体的にご記入ください)
 医師・医療機関の紹介
 友人・知人の紹介
 その他(下記の[その他]欄に具体的にご記入ください)
その他