青色の項目 は必須項目です。 お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 「日本IDDMネットワーク成人１型糖尿病医療費助成事業実施要領」をお読みいただき申請ください。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階 助成資格認定を受ける（年1回）→ 今この段階です。 (1)フォーム入力(下記） → (2)添付資料を郵送する ※助成対象者のお名前 姓 名 ※フリガナ セイ メイ ※生年月日 西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。 ※郵便番号 ※ 半角にて入力ください(例:8400823) ※都道府県 ※市区町村・番地 ビル名・マンション名 ※電話番号 ※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。 ※電話区分 –リストより選択してください–携帯自宅勤務先その他 ※Ｅメールアドレス ※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 備考（当団体からの医療費助成を受けいてた方は認定番号を記入、特記事項あれば記載ください。） 提出書類（郵送するものにチェックをいれてください） 1型糖尿病女性患者であり妊娠準備期から産後１年までの期間であることを証明する書類 住民票（発行から３ヶ月以内のもの） 所得課税証明書（2024年の所得に関するもの） その他 その他詳細 申請者（助成対象者以外の方が申請をされる場合のみ記載ください） ※ 申請者氏名（フリガナ）、受診者との続柄、郵便番号、住所、電話、e-mail、助成対象者が申請できない理由を記載 << 今後の助成の手続きの流れ >> 第二段階 助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する（月ごとに申請） (3)助成金交付申請フォーム入力 → (4)診療明細書（写）にインスリンポンプと持続血糖モニタリング（CGM)を使用した治療を受けたことがわかる項目にマーカーを引く →(5)医療費領収書（写）と(4)の診療明細書（写）を郵送する 送信
