青色の項目 は必須項目です。 お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 ※お名前 姓 名 ※フリガナ セイ メイ ※性別 –リストより選択してください–男性女性その他（無回答） ※生年月日 西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。 ※Ｅメールアドレス ※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 ※電話番号 ※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。 ※電話区分 –リストより選択してください–携帯自宅勤務先その他 ※都道府県 保護者同伴 保護者同伴希望 会員種別会員の方はご選択ください 個人会員 個人賛助会員 個人正会員 家族が日本IDDMネットワーク会員 正会員 患者・家族会の会員 家族が正会員 患者・家族会の会員 正会員患者会 会員もしくは会員の家族にチェックをされた方はご所属の患者会名をご記入ください。 正会員 患者・家族会名： ※ 患者・家族会所属の方は、ご自身の患者会が日本IDDMネットワーク加盟の正会員 患者・家族会かをこちらからご確認ください。 ※ 個人会員、個人賛助会員についてはこちらからご確認ください。 参加の動機 イベントのお写真を当法人Web,SNS、YouTube、紙媒体等で掲載してもよろしいですか？ 掲載を希望しない メルマガ登録 希望する 送信
