・送料着払いにて送付いたします。
（様々な事情により送料負担が困難な方は 事務局までご連絡ください。）
青色の項目 は必須項目です。
お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 |
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姓
※患者の家族が申込みされる場合は、患者のお名前ではなく申込みいただく本人のお名前をご記入ください。 |
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2型糖尿病 患者
2型糖尿病 患者の家族
その他糖尿病 患者
その他糖尿病 患者の家族
その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください）
その他
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| 西暦 |
年 |
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※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。
※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 |
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希望する |
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※ 半角にて入力ください |
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| ご送付先情報 |
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自宅
その他
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※ 半角にて入力ください(例:8400823) |
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※送付先が申込者と同じ場合も、再度ご記入をお願いします。
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いつでも可
午前中（8時～12時）
12時～14時
14時～16時
16時～18時
18時～20時
18時～21時
19時～21時
土日希望
※お申込みからお届けまで、1～3週間程度お時間をちょうだいしています。 |
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１．着払いにて送付いたします。愛知県から発送し送料の目安は、1,500～3,000円となります。
※離島などは上記各地域への運賃に加えて、別途中継料金が加算されます
２．着払い時のお支払いは、現金のみとなります。
３．申込者と送付先が異なる場合は、事前に受け取られる方へのご説明をお願いいたします。
送料について（１～３）を確認しました。
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その他
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