青色の項目 は必須項目です。 お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。 ・対象は「発症後概ね1年以内」の患者またはそのご家族です。 ・お申し込みは、患者本人または家族からの直接申し込みに限らせていただきます。 ・送料着払いにて送付いたします。 （様々な事情により送料負担が困難な方は 事務局までご連絡ください。） ※申込者のお名前 姓 名 ※患者の家族が申込みされる場合は、患者のお名前ではなく申込みいただく本人のお名前をご記入ください。 ※フリガナ セイ メイ 申込者の患者区分 1型糖尿病 患者 1型糖尿病 患者の家族 その他糖尿病 患者 その他糖尿病 患者の家族 その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 ※患者の発症時期 西暦 年 —123456789101112 月 患者誕生年年 ※Ｅメールアドレス ※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。 メルマガ登録 希望する ※電話番号 ※ 半角にて入力ください ※電話区分 –リストより選択してください–携帯自宅勤務先その他 ご送付先情報 ※ご送付先はどちらになりますか？ 自宅 その他 ご送付先が患者のご自宅以外の方は、詳細をお知らせください。 ※郵便番号 ※ 半角にて入力ください(例:8400823) ※都道府県 ※市区町村・番地 ビル名・マンション名 ※宛名 姓 名 ※送付先が申込者と同じ場合も、再度ご記入をお願いします。 配達時間のご希望 いつでも可午前中（8時～12時） 12時～14時14時～16時 16時～18時18時～20時 18時～21時19時～21時土日希望 ※お申込みからお届けまで、1～3週間程度お時間をちょうだいしています。 ※送料について １．着払いにて送付いたします。愛知県から発送し送料の目安は、1,500～3,000円となります。 ※離島などは上記各地域への運賃に加えて、別途中継料金が加算されます ２．着払い時のお支払いは、現金のみとなります。 ３．申込者と送付先が異なる場合は、事前に受け取られる方へのご説明をお願いいたします。 送料について（１～３）を確認しました。 「希望のバッグ」を知ったきっかけをお教えください。–リストより選択してください–日本IDDMネットワークのHP日本IDDMネットワークからのメール日本IDDMネットワークからの郵送物TwitterFacebookInstagram糖尿病ネットワークのHP友人・知人からの紹介患者会からの紹介医療機関からの紹介薬局からの紹介保健師からの紹介チラシ日本IDDMネットワーク主催イベントその他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください） その他 備考 送信
