助成資格認定申込フォーム

青色の項目は必須項目です。
お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。

「日本IDDMネットワーク成人１型糖尿病医療費助成事業実施要領」をお読みいただき申請ください。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階助成資格認定を受ける（年1回）→ 今この段階です。　　　　　(1)フォーム入力(下記） → (2)添付資料を郵送する第二段階助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する（月ごとにまとめて申請）　　　　　(3)助成金交付申請フォーム入力 → (4)診療明細書（写）に１型糖尿病の治療にかかった項目をマーカーを引く※助成は１型糖尿病の治療のみ →(5)医療費領収書（写）と(4)の診療明細書を郵送する
※助成対象者のお名前	姓　　名
※フリガナ	セイ　メイ
※生年月日	西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。
※郵便番号	※ 半角にて入力ください(例:8400823)
※都道府県
※市区町村・番地
ビル名・マンション名
※電話番号	※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。
※電話区分
※Ｅメールアドレス	※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
※（保険証）被保険者証の発行機関名
※（保険証）被保険者証の記号番号
備考（療養の状況等、特記事項があれば、また、同一世帯で既に日本IDDMネットワークからの医療費助成を受けいている方がいれば氏名を記入してください）
提出書類（郵送するものにチェックをいれてください）	・1型糖尿病であることを証する書類　（小慢受給者証（写し）　医師の診断書等）　全世帯の住民票　保険証（写し）　所得課税証明書（2024年度のもの）　その他　その他詳細
申請者（助成対象者以外の方が申請をされる場合のみ記載ください）	※ 申請者氏名（フリガナ）、受診者との続柄、郵便番号、住所、電話、e-mail、助成対象者が申請できない理由を記載

「治らない」から「治る」へ。