助成金交付申請フォーム

青色の項目は必須項目です。
お申し込みにあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。

「日本IDDMネットワーク成人１型糖尿病医療費助成事業実施要領」をお読みいただき申請ください。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階助成資格認定を受ける（年1回）　　(1)フォーム入力 → (2)添付資料を郵送する第二段階助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する（月ごとにまとめて申請）→ 今この段階です。　　(3)助成金交付申請フォーム入力（下記）→ (4)診療明細書（写）に１型糖尿病の治療にかかった項目をマーカーを引く　※助成は１型糖尿病の治療のみ → (5)医療費領収書（写）と(4)の診療明細書を下記まで郵送する　　（(4)(5)書類送付先）　　〒840-0854 　　佐賀県佐賀市八戸二丁目1番27-2号　　認定特定非営利活動法人　日本IDDMネットワーク　事務局　　　　成人の医療費助成係
※認定番号
※資格認定者姓名	姓　　名
※フリガナ	セイ　メイ
※郵便番号	※ 半角にて入力ください(例:8400823)
※都道府県
※市区町村・番地
ビル名・マンション名
※電話番号	※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。
※電話区分
※Ｅメールアドレス	※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
交付申請額	2024年〇月分　　　　円　2024年〇月分　　　　円　2024年〇月分　　　　円 ※交付申請額は1型糖尿病治療に要した医療費の領収書金額から自己負担額を差し引いた金額です。
送付書類（数字を入力ください）	医療費領収書（写し）及び1型の治療に要した部分にマーカーを引いた診療明細書（写し）通を事務局まで郵送します。
振込口座（該当するものを選択ください）	新規　前回より変更　前回より変更なし
上記振込口座が ”新規”、”前回より変更”の場合は記入ください
銀行名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義
口座名義フリガナ
備考（療養の状況等、特記事項があれば記入してください）

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