希望の募金箱お申込みフォーム

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※電話区分
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※設置場所の区分	飲食店飲食店以外のお店オフィス病院薬局その他（下記の［その他］欄に具体的にご記入ください）その他
設置位置（例：事務所入口のカウンター）
設置場所
※郵便番号	※ 半角にて入力ください(例:8400823)
※都道府県
※市区町村・番地
建物名
当団体のHPに設置場所と設置団体様名を掲載してもよいでしょうか。　はい・webページ等がございましたらリンクを掲載しますのでURLをご記入ください。
募金箱の送付先が上記でご入力いただいた設置場所以外の場合には下記にご入力ください。
お名前
ご住所（含む郵便番号）
電話番号
※患者・家族の区分 1型糖尿病患者 1型糖尿病患者の家族 2型糖尿病患者 2型糖尿病患者の家族その他糖尿病患者その他糖尿病患者の家族患者・家族ではない（下記欄に具体的にご記入ください）
※「希望の募金箱」をお知りになったきっかけをお教えください。その他
備考（フリーテキスト欄）	もしよろしければ、お申込みされる動機をお知らせください。
※送金にあたっては振込手数料のご負担をお願いいたします。　了解しました