佐賀方式 25歳までの助成資格認定申請フォーム

青色の項目は必須項目です。
申請にあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。

「2026年度(令和8年度)日本IDDMネットワーク１型糖尿病医療費助成事業実施要領」をお読みいただき申請ください。 ※ インスリンポンプと持続血糖モニタリング(CGM)を使用した治療が助成対象医療です。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階助成資格認定を受ける（年1回）→ 今この段階です。 (1)フォーム入力(下記） → (2)添付資料を郵送する
※助成対象者のお名前	姓名
※フリガナ	セイメイ
※生年月日	西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。
※郵便番号	※ 半角にて入力ください(例:8400823)
※都道府県
※市区町村・番地
ビル名・マンション名
※電話番号	※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。
※電話区分
※Ｅメールアドレス	※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
備考（当法人からの医療費助成を受けいてた方は認定番号を記入し、その他特記事項あれば記載ください。）
※助成の条件同意されるものにチェックを入れてください(全て同意された場合のみ認定します)。	自身の健康維持、生活の質の向上に努める。当法人からの各種事業等の情報を受けとり、その事業等に協力する。住所、氏名、連絡先、所得状況等、認定申請書記載内容に変更が生じた時は速やかに届け出る。
※提出書類（郵送するものにチェックをいれてください）	・1型糖尿病であることを証明する書類（小慢受給者証(写) または発症時期のわかる医師の診断書） ※ 既に当団体から医療助成を受けている場合は1型糖尿病であることを証明する書類の提出不要。備考に認定番号を記入下さい。患者本人の住民票抄本（発行から３ヶ月以内のもの）患者本人の所得課税証明書（2025年の所得に関するもの）非課税世帯証明書
申請者（助成対象者以外の方が申請をされる場合のみ記載）とその理由	※ 申請者氏名（フリガナ）、受診者との続柄、郵便番号、住所、電話、e-mail、助成対象者が申請できない理由を記載
<< 今後の助成の手続きの流れ >> 第二段階助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する。 (3)助成金交付申請フォーム入力 → (4)診療明細書（写）にインスリンポンプと持続血糖モニタリング（CGM)を使用した治療を受けたことがわかる項目にマーカーを引く →(5)医療費領収書（写）、(4)の診療明細書（写）、調剤領収書（写）及び、調剤明細書（写）を郵送する。

「治らない」から「治る」へ。