岡山方式助成資格認定申請フォーム

青色の項目は必須項目です。
申請にあたっては※青色の全項目を正確にご記入ください。

このフォームで申請される方は、岡山済生会病院で1型糖尿病の診療を受け、インスリンポンプと持続血糖モニタリング（CGM）を使用した治療を受けている方に限ります。 << 助成の手続きの流れ >> 第一段階助成資格認定を受ける（年1回）→ 今この段階です。フォーム入力(下記） → 添付資料を郵送する
※助成対象者のお名前	姓名
※フリガナ	セイメイ
※生年月日	西暦 ※ 半角にて 2004/01/01 のように / を入れて入力ください。
※郵便番号	※ 半角にて入力ください(例:8400823)
※都道府県
※市区町村・番地
ビル名・マンション名
※電話番号	※ 半角にて入力ください。日中対応できる番号でお願いします。
※電話区分
※Ｅメールアドレス	※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。 ※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
備考（当法人からの医療費助成を受けていた方は認定番号を記入し、その他特記事項があれば記載してください）
※助成の条件同意されるものにチェックを入れてください(全て同意された場合のみ認定します)。	自身の健康維持、生活の質の向上に努める。当法人からの各種事業等の情報を受けとり、その事業等に協力する。住所、氏名、連絡先、所得状況等、認定申請書記載内容に変更が生じた時は速やかに届け出る。
※提出書類助成資格の認定には、申請内容に応じた書類の提出が必要です。ご確認のうえ、該当する書類にチェックを入れてください。	【全員提出】 25歳までの医療費助成-岡山方式-助成資格申請書（担当医師の署名入り）【以下のいずれか1点を必ず提出】患者本人の所得課税証明書（2025年の所得に関するもの）非課税世帯証明書 ※申請内容を確認した結果、追加で書類の提出をお願いする場合があります。
申請者（助成対象者以外の方が申請をされる場合のみ記載）とその理由	※ 申請者氏名（フリガナ）、受診者との続柄、郵便番号、住所、電話、e-mail、助成対象者が申請できない理由を記載
<< 今後の助成の手続きの流れ >> 第二段階助成資格認定を取得後、医療費の助成を申請する。助成金交付申請フォーム入力

岡山方式 助成資格認定申請フォーム

「治らない」から「治る」へ。