出版物・関連書籍・グッズ お申込みフォーム

出版物・関連書籍・グッズ お申込みフォーム

◆日本IDDMネットワークの出版物・関連書籍・グッズ お申込みフォーム

こちらは日本IDDMネットワークの各種出版物・関連書籍・グッズのお申込み画面です。
ご希望内容と必要事項をご記入の上、お申込みください。

携帯メールやフリーメールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
– ※ は必須項目です。
– お預かりした個人情報は、当法人からの連絡にのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者へ提供することはありません。
– 書籍等をご注文の場合は日本IDDMネットワークより、ご連絡いただきました情報宛にご注文品と振込用紙（書籍の場合）を送付いたします。
– お役立ちマニュアルは送料着払いで送付いたしますので、了承のうえでお申込みください。

【ご注文の変更・キャンセルについて】
本注文の変更・キャンセルを希望される場合は、下記 事務局までご連絡ください。
※すでに商品発送済の場合、返送料をご負担いただきます。ご了承ください。
【商品が届かない場合】
ご注文後2週間を経過しても商品が届かない、もしくは発行所からのご案内がない場合には、下記 事務局までお問い合わせください。

日本IDDMネットワーク事務局 （TEL：0952-20-2062／E-mail：info@japan-iddm.net）

姓　
会員の方はご選択ください 　個人会員
　個人賛助会員
　個人正会員
　家族が日本IDDMネットワーク会員
　正会員 患者・家族会の会員
　家族が正会員 患者・家族会の会員
正会員 患者・家族会名：
※ 患者・家族会所属の方は、ご自身の患者会が日本IDDMネットワーク加盟の正会員 患者・家族会かをこちらからご確認ください。
※ 個人会員、個人賛助会員についてはこちらからご確認ください。
1型糖尿病 患者
1型糖尿病 患者の家族
2型糖尿病 患者
2型糖尿病 患者の家族
その他糖尿病 患者
その他糖尿病 患者の家族
患者・家族ではない
医師
看護師
栄養士
薬剤師
管理栄養士
保健師
その他

※ 半角にて入力ください。メール不達が増えております。いま一度入力内容をご確認ください。
※ 携帯メールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
希望する場合は以下にチェックください
登録希望

※ 半角にて入力ください

※ 半角にて入力ください(例:8400823)
ご希望の書籍を冊数をご入力ください。出版物
･ お役立ちマニュアル
　パート1　　売切れ
　パート2　　売切れ
　パート3　　　　 冊
　パート3　別冊(東日本大震災編)　 冊
　パート4　　　　 冊 ※無償（個人は2冊まで 正会員 患者・家族会は希望冊数）
　パート5　　　　 冊
　６冊セット(Part1,2,3,3別冊,4,5) 売切れ
以上は送料 着払いです。
･ １型糖尿病の絵本
　絵本３巻セット 売切れ
　絵本 その①　　売切れ
　絵本 その②　　 冊
　絵本 その③　　売切れ
･ アラート犬養成チャリティTシャツ
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスレッド　サイズＳＳ　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスレッド　サイズＳ　　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスレッド　サイズＭ　　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスレッド　サイズＬ　　 枚

　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスブルー　サイズＳＳ　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスブルー　サイズＳ　　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスブルー　サイズＭ　　 枚
　アラート犬養成チャリティTシャツ-ミックスブルー　サイズＬ　　 枚

上記以外の出版物やパンフレットなどはご希望される内容をこちらにご入力ください