第1回山田和彦賞授賞式 お申込みフォーム

一般受付【第1回山田和彦賞授賞式 お申込みフォーム】

携帯メールやフリーメールなどでドメイン指定受信などの受信制限をかけている方は、当法人からのメールを受信出来ない場合がございます。当法人ドメイン「 japan-iddm.net 」を指定受信設定した後にお申込みください。
- は必須項目です。
- お申込みは参加者1名毎にご入力ください。
※ 定員に達しましたため、現在はキャンセル待ちでの受付となります。
※ 託児受付は終了しました。

1型糖尿病 患者
1型糖尿病 患者の家族
2型糖尿病 患者
2型糖尿病 患者の家族
患者・家族ではない

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※ メール不達エラーが増えております。
 ご入力アドレスを今一度お確かめください。


(半角にてご入力ください)
(例:0952-20-2062)

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 [ 住 所 ]

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(例:840-0823)
ボランティア受付は終了いたしました。
ご協力ありがとうございました。

 

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